Evaluation of female infertility
Authors:
Wendy Kuohung, MD
Mark D Hornstein, MD
UPTODATE Oct 27, 2017
Evaluación de la reserva ovárica: la disminución de la reserva ovárica puede referirse a la disminución de la calidad de los ovocitos, la cantidad de ovocitos o el potencial reproductivo [ 7 ]. La identificación de la reserva ovárica disminuida es un componente cada vez más importante de la evaluación inicial de la infertilidad a medida que los pacientes se presentan para una evaluación diagnóstica más adelante en su vida reproductiva. Las pautas para las pruebas de las organizaciones nacionales están disponibles [ 7,8 ]. Sin embargo, no existe una prueba ideal para evaluar la reserva ovárica. Se utilizan varias pruebas de detección, pero ninguna prueba individual es altamente confiable para predecir el potencial de embarazo. Por lo tanto, la coordinación de pruebas proporciona la mejor evaluación.
Para mujeres mayores de 35 años y mujeres más jóvenes con factores de riesgo de falla ovárica prematura, sugerimos probar la reserva ovárica con un día 3 de FSH y nivel de estradiol. Otras pruebas, como la prueba de provocación con citrato de clomifeno (CCCT), el recuento de folículos antrales y el nivel de AMH, son utilizadas por algunos especialistas y en circunstancias especiales. Estas pruebas tienen una buena especificidad para predecir una respuesta deficiente en los ciclos de fertilización in vitro (FIV), pero tienen un valor más limitado para predecir el resultado de FIV.
Día 3 FSH y CCCT: tanto el día 3 FSH nivel (donde el día 1 es el primer día de flujo menstrual completo) y el CCCT, que es una prueba provocadora para la medición de FSH, son ampliamente utilizados para la detección de la reserva ovárica. El CCCT implica la administración oral de 100 mg de citrato de clomifeno en los días 5 a 9 del ciclo con la medición de los niveles de FSH en el día 3 y el día 10 y el nivel de estradiol en el día 3.
La premisa de estas pruebas es que las mujeres con buena reserva ovárica tienen suficiente producción de hormonas ováricas de folículos pequeños al principio del ciclo menstrual para mantener la FSH en un nivel bajo. Por el contrario, las mujeres con un grupo reducido de folículos y ovocitos tienen una producción insuficiente de hormonas ováricas para proporcionar una inhibición normal de la secreción hipofisaria de FSH, por lo que la FSH aumenta al principio del ciclo [ 9 ].
Los metanálisis de estudios no aleatorizados concluyeron que el FSH día basal 3 y la CCCT funcionan de manera similar para predecir la capacidad de lograr un embarazo clínico en mujeres que se someten a tratamiento de infertilidad [ 10,11 ]. Con cualquiera de las pruebas, un resultado normal no es útil para predecir la fertilidad, pero un resultado altamente anormal (utilizamos FSH> 20 mUI / ml) sugiere que es poco probable el embarazo con el tratamiento de los propios ovocitos de la mujer, particularmente en mujeres de edad reproductiva más avanzada .
Con base en estos hallazgos y la ventaja de costo y simplicidad de la FSH del día 3, obtenemos una concentración de FSH del día 3 y consideramos un valor inferior a 10 mUI / ml que sugiere una reserva ovárica adecuada, y niveles de 10 a 15 mUI / ml en el límite. El umbral superior para una concentración de FSH normal depende del laboratorio; se han informado valores de corte de 10 a 25 mUI / ml debido al uso de diferentes estándares de referencia y metodologías de ensayo del ensayo FSH.
También verificamos un nivel de estradiol del día 3 del ciclo, aunque existen datos contradictorios sobre si es predictivo de la reserva ovárica y la respuesta a la estimulación ovárica (como en FIV) [ 12,13 ]. Consideramos un valor <80 pg / ml que sugiere una reserva ovárica adecuada, pero también se utilizan otros puntos de corte. En un estudio prospectivo de mujeres sometidas a fertilización in vitro, día 3 niveles de estradiol> 80 pg / ml resultaron en tasas más altas de cancelación de ciclo y las tasas de embarazo más bajos, y los niveles de estradiol> 100 pg / ml se asociaron con una tasa de embarazo 0 por ciento [ 14 ].
Los niveles elevados de estradiol basal se deben a un reclutamiento avanzado de folículos prematuros que ocurre en mujeres con reserva ovárica deficiente. Los altos niveles de estradiol pueden inhibir la producción de FSH pituitaria y así enmascarar uno de los signos de disminución de la reserva ovárica en mujeres perimenopáusicas. Por lo tanto, la medición de los niveles de FSH y estradiol ayuda a evitar las pruebas de FSH falsas negativas.
Si se realiza una CCCT, consideramos que la FSH es inferior a 10 mili- unidades internacionales / ml tanto en el día 3 como en el día 10, lo que sugiere una reserva ovárica adecuada; una FSH límite de 10 a 15 unidades mili-internacionales / ml y un nivel elevado de FSH el día 3 o el día 10 sugieren una reserva ovárica disminuida. El estradiol se puede medir el día 3, pero un ciclo 10 del día no forma parte de la CCCT estándar, ya que refleja la magnitud de la respuesta folicular ovárica al clomifeno 100 mg al día durante cinco días, no a la reserva ovárica.
Si el día 3 FSH o CCCT es anormal, el paciente debe ser referido a un endocrinólogo reproductivo para discutir otras opciones de diagnóstico y tratamiento. Estas opciones dependen de los resultados de otras pruebas de diagnóstico, la edad del paciente [ 15 ] y otros factores, y pueden incluir la inducción de la ovulación agresiva, la FIV o el uso de ovocitos de donantes. Sin embargo, los pacientes con reservas ováricas notablemente disminuidas rara vez conciben sin el uso de óvulos donados.
Recuento de folículos antrales (AFC): el examen de ultrasonido se puede usar para determinar el número de folículos antrales (definidos como folículos que miden de 2 a 10 mm de diámetro). En la ecografía transvaginal, los ovarios se visualizan en sus planos transversales y longitudinales y los folículos antrales se cuentan y se miden; el tamaño del folículo es la media de dos diámetros perpendiculares, uno de los cuales debe ser la dimensión más grande de cada folículo [ 16,17 ]. Un AFC bajo que varía de <4 a 10 folículos antrales entre los días dos y cuatro de un ciclo menstrual regular sugiere una reserva ovárica deficiente. Los umbrales de AFC variarán según el centro y se deben probar prospectivamente dentro de un centro para que sean más útiles como herramienta de predicción [ 18-21]] La mayoría de los médicos realizan un AFC durante la fase folicular temprana, aunque un estudio de cohorte retrospectivo no mostró diferencias en el valor predictivo de AFC para la respuesta ovárica deficiente cuando se midió en las diferentes fases del ciclo menstrual [ 22 ]. Aunque la AFC es un buen predictor de la reserva y respuesta ovárica, es menos predictivo de la calidad de los ovocitos, la capacidad de concebir con FIV y el resultado del embarazo [ 23 ].
Hormona anti-mülleriana (AMH) – La hormona anti-mülleriana (AMH) es un miembro de la familia TGF-beta y se expresa por los folículos antrales preantrales pequeños y premorales (<8 mm). El nivel de AMH refleja el tamaño del conjunto de folículos primordial y puede ser el mejor marcador bioquímico de la función ovárica en una variedad de situaciones clínicas [ 24 ]. En las mujeres adultas, los niveles de AMH disminuyen gradualmente a medida que el conjunto de folículos primordiales disminuye con la edad [ 25 ]; AMH es indetectable en la menopausia [ 26 ].
El nivel de AMH parece ser un indicador temprano, fiable y directo de la función ovárica en declive. Puede desempeñar un papel especialmente útil en la identificación del grupo reducido de folículos ováricos en ciertos tipos de pacientes, como los pacientes con cáncer [ 27 ] y los pacientes que han tenido una lesión ovárica significativa por radiación o cirugía. En pacientes que planean la FIV, el nivel de AMH se correlaciona con el número de ovocitos recuperados después de la estimulación, y es el mejor biomarcador para predecir una respuesta ovárica deficiente y excesiva [ 12,28-30 ]. Sin embargo, su precisión diagnóstica para predecir el nacimiento vivo es pobre por lo que no debe utilizarse para excluir a las parejas de FIV / ICSI [ 31,32 ].
No hay consenso sobre el valor umbral que sugiera un potencial de fertilidad reducido [ 12,26,27,33-37 ]. La interpretación de los niveles de AMH es dependiente del ensayo de laboratorio [ 38-40 ], y no existe un estándar internacional; por lo tanto, los médicos deben guiarse por los rangos de referencia de su propio laboratorio. En general, un nivel muy por encima del umbral inferior normal del laboratorio sugiere una reserva ovárica adecuada. A medida que el nivel cae por debajo del límite inferior de la normalidad, la probabilidad de disminución de la reserva ovárica aumenta progresivamente, con niveles muy bajos que sugieren que el embarazo es menos probable y el paciente tendrá una respuesta deficiente a la FIV [ 12,33 ]. Una revisión sugirió las siguientes pautas generales [ 41 ]:
A diferencia de la FSH del día 3, AMH puede medirse en cualquier momento durante el ciclo menstrual y generalmente muestra una variabilidad mínima entre ciclos e intraciclos debido al crecimiento de pequeños folículos preantrales que expresan que es continuo, no cíclico. Los kits confiables de AMH [ 42 ] están disponibles en múltiples proveedores y las mediciones de AMH pueden obtenerse en grandes laboratorios de referencia clínica [ 43,44]. El nivel de AMH se está utilizando para gestionar pacientes en Europa [ 45 ].
Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):268-73. doi: 10.1097/01.AOG.0000459864.68372.ec.
Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing.
Committee on Gynecologic Practice
El objetivo principal de la prueba de reserva ovárica es identificar a las personas que están en riesgo de disminución o disminución de la reserva ovárica, comúnmente conocida como DOR. Aunque las pruebas de reserva ovárica no pueden predecir el final de los años reproductivos, los resultados fuera del rango esperado para la edad de un paciente pueden alentar al individuo a buscar opciones de tratamiento más agresivas para lograr el embarazo. La prueba de reserva ovárica debe realizarse para mujeres mayores de 35 años que no han concebido después de 6 meses de intentar el embarazo y mujeres con mayor riesgo de disminución de la reserva ovárica. Cuando los resultados de las pruebas sugieran una disminución o disminución de la reserva ovárica, de ser apropiado, se debe iniciar una evaluación de infertilidad. Es razonable aconsejar a la mujer que su ventana de oportunidad para concebir puede ser más corta de lo previsto, y se alienta a intentar concebir más temprano que tarde. Comparadas con mujeres de edad similar, las mujeres con reservas ováricas disminuidas suelen tener menstruaciones regulares pero una cantidad reducida de folículos ováricos y, por lo tanto, pueden tener una respuesta limitada a la estimulación ovárica con medicamentos para la fertilidad y menor fecundidad (probabilidad de lograr un nacimiento vivo en un solo ciclo reproductivo). En este momento, los resultados de las pruebas de reserva ovárica no se pueden extrapolar para predecir la probabilidad de una concepción espontánea. puede tener una respuesta limitada a la estimulación ovárica con medicamentos para la fertilidad y reducción de la fecundidad (probabilidad de lograr un nacimiento vivo en un solo ciclo reproductivo). En este momento, los resultados de las pruebas de reserva ovárica no se pueden extrapolar para predecir la probabilidad de una concepción espontánea. puede tener una respuesta limitada a la estimulación ovárica con medicamentos para la fertilidad y reducción de la fecundidad (probabilidad de lograr un nacimiento vivo en un solo ciclo reproductivo). En este momento, los resultados de las pruebas de reserva ovárica no se pueden extrapolar para predecir la probabilidad de una concepción espontánea.
Publicado desde el blog de fivmadrid
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